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  • 李毅刚教授:药物治疗 or 导管消融这里有讲究!|2019美国房颤管理指南
  •   近期,美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国心律协会(AHA/ACC/HRS)更新了2019年房颤管理指南[1],《医学界》特邀上海市房颤中心联盟、上海交通大学医学院附属新华医院的李毅刚教授对新指南热点问题进行深度解析。

      谈起瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤,不少临床医生都一头雾水,因其在不同的指南或临床试验中的定义可谓是千差万别。

      协会发布的非瓣膜性房颤患者使用新型口服抗凝药物(NOACs)实践指导,其瓣膜性房颤的定义为,合并机械性人工心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄(多为风湿性)的房颤。

      由于瓣膜性房颤血栓栓塞风险较高,各指南一致推荐口服华法林抗凝;非瓣膜性房颤患者则可根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗,且NOACs的临床试验往往将伴有高血栓栓塞风险的瓣膜性房颤作为排除标准。

      然而,近年来,二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣狭窄/返流以及轻度二尖瓣狭窄等其他类型的瓣膜病变使用NOACs预防血栓栓塞事件的临床不断积累,为便于临床医生区分哪些患者只能用华法林抗凝,新指南才在瓣膜性房颤的定义上进行了调整。

      据统计,老年房颤患者并发血栓栓塞的年发病率高达5%,房颤患者的6倍[5],秦勇老婆王芳切实有效的抗凝治疗可显著降低房颤患者率和死亡率。

      新指南主张基于卒中、出血风险以及患者偏好共同决策房颤患者的抗凝方案(I,C);定期评估卒中和出血风险,重新评估抗凝治疗的必要性和方案选择(I,C);不论房颤是阵发性的、持续性的还是永久性的,是否使用抗凝药物应根据血栓栓塞的风险来判断(I,B)。

      早期的抗凝药物以华法林为主,如能控制国际标准化比值(INR)稳定在治疗窗内,其预防血栓栓塞事件效果是确切的[6]。但是,华法林却存在诸多先天不足,如起效慢、最佳治疗窗窄、代谢影响因素多等。

      此外,频繁地监测INR和调整剂量导致患者口服华法林的依从性差,造成了应用率、达标率双低的局面。

      相比下,NOACs可固定剂量使用,无须监测抗凝活性,与药物、食物相互作用少,临床试验和真实世界应用均显示NOACs预防血栓栓塞效果不劣于或优于华法林。

      财成国际

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