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  • 肺康复医疗宣教讲义
  •   肺康复医疗宣教讲义_临床医学_医药卫生_专业资料。肺康复医疗宣教 探讨一内容 1 2 3 4 肺康复简介及概念 肺康复组织架构 肺康复的干预措施 物理疗法措施 一 一 肺康复简介 1974年,美国胸科医师学会(ACCP)首次提出肺康复定

      肺康复医疗宣教 探讨一内容 1 2 3 4 肺康复简介及概念 肺康复组织架构 肺康复的干预措施 物理疗法措施 一 一 肺康复简介 1974年,美国胸科医师学会(ACCP)首次提出肺康复定义 1997年,美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南 2007年,美国ACCP/ACCVP更新了肺康复指南 一 肺康复 (Pulmonary Rehabilitation) 肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统 疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治 疗中加入综合性肺康复方案,通过稳定或逆转疾病的 表现而减轻症状,优化功能状态,增加患者依从性 ,减少医疗费用. 二 肺康复主要目标一 缓解或控制呼 吸疾病的急性 症状及并发症 02 消除疾病遗留的功 能障碍和心理影响 开展呼吸和运 动锻炼,挖掘 呼吸功能潜力 04 教育患者如何争 取日常生活中的 最大活动量 增加日常生活 自理能力,减 少住院风险。 01 03 05 三 肺康复适应症 【慢性肺疾病】 主要是COPD导致 活动时呼吸急促 社会活动受限 轻微的体力或非剧烈运动受限 室内或室外的一般活动受限 日常生活能力受限 因疾病导致的心理学障碍 性 【非慢性肺疾病】 哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化 间质性肺疾病,包括急性呼吸窘迫综合 征(ARDS)后肺纤维化 肺癌、选择性神经肌肉疾病 围手术期患者(如,上腹部手术) 脊髓灰质炎后综合征 肺移植手术前后、肺减容手术前 2007年指南强调:肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者,如果病例选择恰当且康复治疗目 标符合实际,则晚期患者也可获益 四 肺康复适应症 ICU哪些病人可以 予以肺康复治疗 ? who 01 慢性肺部疾病患者 02 呼吸机依赖患者 03 围手术期高危患者 04 危重症患者 二 一 肺康复组织架构 谁执行? 指一南要求 专业 专业 技师 专业 医师 肺康复 团队 营养 治疗 其他 呼吸治 疗师 物理治 疗师 心理治 疗师 孟申. 从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展. 中华结核和呼吸,2010,33(3):216-218 肺康复目前现状 呼吸治疗师 肺康一复执行中的困扰 肺康复 物理疗法 三一 肺康复 肺康复 是一个锻炼与教育的 计划,主要针对慢性 呼吸系统疾病的患者 物理疗法 提吸效率,促进 肺部扩张,加强呼吸 肌和移除呼吸系统分 泌物的一系列治疗 一 肺康复指南指导 运动训练 呼吸肌训练 氧疗和机械通气 指南 营养治疗 心理行为干预 健康相关生命质量 一 肺康复--- 运动训练 下肢运动训练 2007年的指南将下肢运动训练作为“COPD患 者肺康复的强制性内容,推荐级别为1” 来源于15个随机对照研究,病例数达到 1225例,进一步支持并强化了下肢运动训练 是肺康复关键性核心内容的观点 一 肺康复--- 运动训练 下肢运动训练 一 肺康复--- 运动训练 上肢运动训练 一 肺康复--- 运动训练 运动训练 运动频率:每周3-5次 每次15~30分钟 循序渐进,持续 训练强度: 高强度比低强度产生更大 的生理获益 用运动时的“呼吸困难程度” 作为决定运动强度的替代指标 监 测: 血氧饱和饱和度、心电图 极量或次极量运动平板(Bruce或改良的Bruce方案)评定心肺运能,低强度:达到最大耗氧量20%-40 %的运动量;高强度:60%一80%的运动量为 二 肺康复--- 呼吸肌训练 膈肌收缩 肋间外肌收缩 平 胸腔纵径增大 胸腔横径增大 静 呼 吸 胸廓扩大 胸腔容量 运 肺内压 ﹤大气压 动 过 程 内向性气流 吸气 二 肺康复--- 呼吸肌训练目的 1 恢复膈肌至较正常的和功能 2 控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭 3 减少呼吸功,增加呼吸肌的工作效率 4 减轻患者呼吸困难和焦虑 二 肺康复--- 呼吸肌训练 1 前倾位 2 腹式呼吸训练 3 控制性深呼吸训练 4 缩唇呼吸训练 二 肺康复--- 呼吸肌训练 前倾位 坐位时保持躯干往前倾斜20 ~ 45°,增加膈 肌活动度及吸气效率 为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖 或桌上,立位或散步时也可采用前倾位,用 手杖或扶车支撑,固定胸腔上部,达到放松, 并降低呼吸功。 二 肺康复--- 呼吸肌训练 前倾位 严重COPD患者因膈肌无力,在吸气时膈肌被动上升,腹壁 反而向内陷,前倾位使膈肌功能的部分恢复,吸气跨膈压增 大 二 腹 式 呼 吸 训 练 肺康复--- 呼吸肌训练 01 取卧位或半卧位,左、右手分别放 上腹部和前 放松胸壁和辅助呼吸肌,以较慢频率经 02 鼻缓吸气,吸气时有意尽力应用膈肌达 上腹最大膨隆 03 经唇慢呼气,呼气时尽力收缩腹肌, 04 呼吸期间保持胸廓最小活动度 二 肺康复--- 呼吸肌训练 腹式呼吸训练目的 增加膈肌的收缩能力和收缩效率,变患者的 胸式呼吸为腹式呼吸 严重COPD患者,膈肌 受过度膨胀肺的挤压而 下降,膈面变平坦,活 动度减弱,膈肌收缩的 效率降低 患者的呼吸运动由肋 间肌和辅助呼吸肌(斜角 肌、胸锁乳突肌等)来负 担,变成胸式呼吸。因为 胸廓的扩张度小,辅助呼 吸肌又容易疲劳 二 肺康复--- 呼吸肌训练 训练控制呼吸的频率、深度和部位,有意识地进行 慢而深的呼吸。 控制性深呼吸 训练有意识地控制吸气、呼气时间的长短,在吸气 末停顿1~3秒再行呼吸。 呼吸频率减慢,吸气容量增加,克服患者的浅快呼 吸,使原来闭合的基底部气道,延长呼气时间 消除肺内气体陷闭,尤其适用于焦虑、紧张的患者, 有利于肺部分泌物的排出,改善V/Q比。 二 肺康复--- 呼吸肌训练 慢而深的呼吸 减少阻力功和无 效腔通气 气体在肺内的匀称分布 较长的吸气时间 改善通气/血流灌注的比 深呼吸 闭合的基底部气道 的 二 肺康复--- 呼吸肌训练 缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇(吹口哨样口型) 缓慢呼气4~5秒,缩唇大小以 患者舒适,呼气时可伴有或不 伴有腹肌收缩。 缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用,先经鼻深吸气,然后缓慢缩唇呼气, 有利于改善患者通气、换能和气道分泌物的排出。 二 肺康复--- 呼吸肌训练 缩唇呼吸 二 肺康复--- 呼吸肌训练 呼吸训练器 吸气阻力训练器 三 肺康复--- 氧疗和机械通气 氧疗 1 运动诱发严重低氧血症的患者,在康复运动 训练期间应采用氧疗(指南推荐级别1C级); 2 运动未诱发低氧血症的患者,在高强度运动 训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(指 南推荐级别2C级)。 三 肺康复--- 氧疗和机械通气 机械通气 1 运动中进行无创正压通气,包括持续气道正 压通气技术、压力支持和比例辅助通气 2 运动期间使用夜间无创正压通气治疗。 2007年指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗,推荐级别2B级。 三 肺康复--- 氧疗和机械通气 呼吸治疗师指导下呼吸功能训练 -有效刺激呼吸肌功能 –?防止呼吸肌疲劳加重 –?夜间睡眠和呼吸支持 –?循序渐进 -监测生命体征变化 -训练后患者的休息 四 肺康复--- 营养治疗 营养治疗 1 早期肠内喂养 2 尽量减少深静脉营养 五 肺康复--- 教育心理行为干预 1 教育干预:是患者积极参与肺康复和健康行为的 ,也是完成肺康复的 2 心理行为干预:COPD患者和危重患者容易产生抑郁 和焦虑 六 肺康复--- 健康相关生命质量 指南对肺康复改善COPD患者健康相关生命质量的 推荐级别为l 美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示,患者在 综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善,观察2年后, 虽然改善的幅度逐渐减小,但仍有改善 四 一 物理疗法 物理治疗 (chest physical therapy CPT) 是通过在的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训 练,以改善呼吸功能的治疗措施。 传疗 体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼 四 一 物理疗法 物理疗法 控制性呼吸技术 气道分泌物廓清技术 缩唇呼吸 控制性深呼吸 前倾位 体位引流 腹式呼吸 咳嗽训练 扣拍 振动 用力呼气技术 一 气道分泌物廓清技术--- 体位引流 病变部位在上,引流支气管开口在下,利用重力原理下引流痰液 体位引流 体位倾斜度为10~45° 维持姿势3 ~15分钟,总治疗时间不应大于30~40分钟 频率:4 ~ 6小时一次 体位引流期间适当提高氧浓度 一 气道分泌物廓清技术--- 体位引流 气二道分泌物廓清技术--- 扣拍、振动、摇动 扣拍 振动 是将手掌微曲或用机械 扣拍器在吸气或呼气时 叩击患者胸壁,频率约 3~5次/分钟,一般认为 叩拍力可通过胸壁传送 到气道,将支气管壁上 的分泌物松解 是用双手掌交叉重 叠(类似心肺复苏 时)在引流区带间 歇施压,振动频率 10~15次/秒 摇动 是晃动患者, 频率人2次员培/秒训,用于 松解气道分泌物, 疗效可疑很少采用 1.必须人人培训过关 2 相关操作视屏,供学习参考 三 气道分泌物廓清技术--- 咳嗽训练 患者坐或立位,上身可略倾斜,缓慢深吸气,屏气几 秒,然后张口连咳三声,咳嗽时收缩腹肌袁惟仁老婆腹壁内缩, 或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽,缩唇将剩余 气体呼出。 咳嗽训练 缓慢吸气重复以上动作,连做2~3次后需休息或正 常呼吸几分钟再重新开始 对咳嗽无力的患者,应给予手法辅助,双手掌放在 病人的下或上腹部,在咳嗽时加压 案例四一 气道分泌物廓清技术--- 用力呼气技术 徐×,男性,87岁,因“反复咳嗽、咳痰30余年,再发伴气促10 天”2015.9.2住入我院呼吸科治疗,9月18日21:30呼吸困难,血氧饱和 度下降转入重症医学科,入由科1查~2体次温用:力3呼9.5气℃组,成脉,搏呼:气1由28中次肺/分容,量呼开吸: 48次/分,血压:162/74m始m持Hg续,到S低p0肺2容78量%(,用神力志呼昏气迷时,不呼关吸闭急声促门,,双 瞳孔等大等圆,直径约2mm应,出对声光或反发应出迟哈钝-哈,声,)G,C接S着评咳分痰E4或V进1M行5有=10 分,血气分析结果为代谢性效酸咳中漱毒,,随二后氧放化松碳呼潴吸留一,些诊时断间:再1、重慢新性开阻始塞 性肺病急性发作 2、慢性肺源性心脏病 3、高血压病3级,极高危组 4、 用陈力旧呼性脑气梗技。术 治疗经过: 入科留置经口气管插管,呼呼气吸时机患辅者助以呼双吸上臂快速内并收与压抗迫生自素己、侧平胸喘壁、来辅护 胃、营养支持等对症治疗。助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳,减少诱发 9月25日病情逐步稳定,支体气温管、痉血挛象,正提常高,咳心嗽咳率痰、有血效压性控制良好, 清楚,内稳定 呼吸机不能脱离-----呼吸机依赖 呼吸机依赖 肺康复过程: 1、康复治疗前医护一起的评价: 了解病史 体格检查 X线检查 血气分析 心电图 呼吸机依赖 2、制定康复方案: ① 加强营养治疗: 营养师会诊调整治疗方案 插鼻肠管,减少误吸 ② 加强肢体锻炼: 康复科理疗师会诊 ③呼吸肌训练 呼吸机依赖 吸气肌训练(IMT)可以增加蛋白合成,增加肌纤维,促 进四肢灌 注,减少乳酸水平,缓解呼吸急促,促进运动能力 缩短机械通气时间1.7天,增加28天撤机成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2011;15:R84 呼吸机依赖 ③呼吸肌训练 呼吸机模式的调整,选择PSV支持模式,患者感觉舒适 水平为前提 采取前倾位:坐轮椅 Bid 教育患者学会控制性深呼吸和腹式呼吸方法 监测生命体征变化 训练后患者的休息 呼吸机依赖 ④体位引流 每天做Tid,总治疗时间30min~45min,每种体位 维持5min~10min ⑤机械振动排痰 每天做Tid, 每次20min ⑥咳嗽训练 每次吸痰前 ⑦和心理的康复 呼吸机依赖 呼吸机依赖 ⑧间断停呼吸机辅助,逐步过渡到停呼吸机 每日3次,每次4 ~6小时 ⑨拔除气管插管,无创序贯撤机 肺康复仍在上 您我要重视 努力 改变

      

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